Νέκταρ " Τ "

          είναι σε θέση να καταπολεμήσει & καθυστερήσει την πρόοδο
                  από μυϊκή δυστροφία & σκλήρυνση κατά πλάκας

                                            

                              ( Σύμφωνα με τις  Εκθέσεις των Ασθενών)

ΟΡΟΙ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
 
Συμπλήρωση Ιατρικού Ιστορικού
 
Παρακαλούμε να διαβάσετε προσεκτικά αυτό το φυλλάδιο
Αν δεν καταλαβαίνετε κάποια από τα συμπτώματα, βάλτε ένα Χ στο αντίστοιχο πεδίο
 
Όνομα:
Επώνυμο:
Επάγγελμα:
Φύλο: Άνδρας     Γυναίκα
Χώρα / Νομός:
Διεύθυνση:
Ημερομηνία Γέννησης:
E-mail:
Αριθμός Κινητού:
Αριθμός Φαξ:
Νόσος:
Περίπτωση της νόσου:
Έτος των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου:
Ο ΟΜΟΙΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΣΑΣ
(ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΕΤΕ ΟΜΟΙΟΠΑΘΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ):
Αλλεργία που μπορεί να έχετε:
Σημειώσεις (Παρακαλώ γράφετε προσωπικά σχόλια σας):